近日，上海市医疗保障局联合市经信委、市科委、市卫生健康委、市地方金融监督管理局、国家金融监督管理总局上海监管局、上海市大数据中心等发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。

(相关资料图)

《若干措施》中提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

7月31日，上海市政府新闻办组织召开《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》新闻通气会。

复旦大学公共卫生学院教授陈文对此表示，《若干措施》出台，一是为了促进上海多层次医疗保障体系建设，满足市民多元化保障需求，减轻群众就医负担，二是为了完善创新药械多元支付机制，促进本市生物医药产业和保险金融业高质量发展。

支持将临床急需的创新药械，纳入商业健康保险支付范围

上海市医疗保障局局长夏科家在此次会议上介绍《若干措施》。

他指出，在多方合作加强商业健康保险产品供给方面，《若干措施》提出2条措施，重点包括推动商业健康保险产品目录与基本医保目录有机衔接，支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。

在数据赋能支持商业健康保险产品开发方面，《若干措施》提出2条措施，重点包括搭建大数据实验室，推进信息共享，支持符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用大数据开展测算，科学精准定价等。

在优化商业健康保险理赔、提升服务满意度方面，《若干措施》提出2条措施，重点包括在确保数据安全和保护个人隐私前提下，推进使用医保电子诊疗数据应用于商保产品理赔过程的“快赔”、“直赔”、“主动赔”，推进高端医疗险直接结算等。

在加大购买商业健康保险政策支持力度方面，《若干措施》提出5条措施，重点包括鼓励企业用足用好税优政策，鼓励商保公司开发税优保险产品，在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区，拓展药品责任险拓展至临床使用环节，研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策等。

在建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制方面，《若干措施》提出2条措施，重点包括利用基本医保数据和监管手段支持商保机构降低赔付风险，推动发展健康保险产品的再保险业务等。

在做优做强“沪惠保”品牌方面，《若干措施》提出3条措施，重点包括加大推广力度，鼓励市民购买，优化保障责任和免赔额设置，优先推荐本市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，提升各环节全流程效率等。

在完善创新药械价格形成机制方面，《若干措施》提出4条措施，重点包括积极争取国家有关部门更多扶持，优化新增医疗服务项目试行期内医疗机构自主定价机制，完善新医疗项目收费备案措施等。

在加快创新药械临床应用方面，《若干措施》提出4条措施，重点包括开通创新药挂网“绿色通道”，重申取消医院不合理限制，加大对创新药械医保支付和挂网支持等。

在加大创新药械医保支付支持方面，提出4条措施，重点包括支持创新药参与国家药品目录谈判，在支付方式改革方面对创新药械予以倾斜，加快电子处方流转平台应用，促进国家谈判创新药快速落地等。

今年年内新增5款健康险产品，2款产品即将上市

上海市经信委副主任刘平对此介绍，此次出台的《若干措施》，推动商业保险公司开发覆盖创新药械的商业健康保险产品，加强商业保险的供给，同时完善基本医保政策，推进多层次医疗保障之间有机衔接、错位互补，形成多方共担的创新药械支付机制，对于支持生物医药产业创新发展具有重要意义。

刘平举例说，生物医药产业是上海重点发展的三大先导产业之一。近年来，上海提前布局细胞与基因治疗等国际前沿的创新疗法，已上市了两款CAR-T细胞治疗产品。这两款产品定价均达到120万元，其适应症领域每年全国新发约1.3万病例，但截至2022年底，应用该疗法的仅500人左右。“受限于个人支付能力，大批适用该疗法的人群无法应用细胞治疗这一先进的疗法。《若干措施》从支付端形成多方共担的支付机制，有望为人民群众用上更优的创新医药产品提供有力保障。”

随着《若干措施》的出台，下一步如何更快更好地推动创新药械入院落地应用？

上海市卫健委副主任虞涛介绍，该部门会在第一时间将创新药械产品目录推送给全市医疗机构，还将引导医疗机构使用创新药械，“对医疗机构使用创新药械的数量和收入，不计入药品品种数量、药占比、耗占比的统计，对医疗机构配备创新药品品种数量占比予以考核，鼓励医疗机构配备创新药械产品。”

上海市医疗保障局局长夏科家同时表示，在挂网采购方面，在“上海阳光医药采购平台”上开通创新药绿色挂网通道，督促医院在医保药品目录发布后1个月内，将创新药纳入医院用药目录，确保患者配得到、用得上；在医保支付方面，对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数；在落地渠道方面，及时将符合条件的药店纳入“双通道”（即定点医疗机构和定点零售药店两个通道）管理，加快处方流转平台建设，促进国谈创新药落地。

上海市地方金融监管局总经济师陶昌盛表示，该部门目前正在会同相关单位，在确保数据安全和保护个人隐私的前提下，抓紧建设促进医疗、医保和商保数据共享的大数据实验室，实验室将支持商保机构开发面向创新药械的健康保险、新药临床试验的责任保险等产品，“目前，大数据实验室的建设工作正在有序推进，预计年内将建成投入。”

国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群则表示，下一步，该部门将会持续指导上海保险业抓紧抓好试点项目落地，促进多层次医疗保障有序衔接，鼓励在创新药械多元支付方面进行市场化的先行先试，进一步形成以百万医疗险、高端医疗险、特药险等产品为代表的保障体系，带动靶向、免疫药物等先进药品以及先进疗法的推广应用，着力解决高额治疗费用的消费痛点。

“我们将打造‘上海保险码’数字平台，率先搭建‘医保个账’产品专区，今年年内将首批新增5款健康险产品，优先支持使用医保个人账户结余资金购买，其中有2款健康险产品即将上市，一款针对多种特药，一款针对儿童设计。”曹光群说。

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